I sintomi del Trauma Complesso

Lungo il corso della storia, gli esseri umani hanno sempre sperimentato il trauma come un’esperienza opprimente, terrificante e in grado di alterare la vita. Il trauma, infatti, è stato narrato e descritto per millenni in tutte le diverse culture del mondo, dagli antichi poemi epici alle riflessioni filosofiche, fino ad arrivare ai più moderni trattati d’intervento terapeutico (Emerson, 2015). Tuttavia, il trauma rappresenta forse ancora oggi la causa di sofferenza umana maggiormente incompresa, sottovalutata e per questo difficilmente trattata.

Le conseguenze psicologiche e fisiche del trauma sono state clinicamente classificate nel corso degli anni in differenti modi:

• Disturbo da stress post-traumatico (Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD);
• Disturbo da stress post-traumatico Complesso (Complex Post-Traumatic Stress Disorder, CPTSD);
• Disturbo correlato a eventi traumatici e stressanti con altra specificazione/senza altra specificazione (Other Specified/Unspecified Trauma and Stressor-Related Disorder), precedentemente raggruppati nel Disturbo da Stress Estremo Non Altrimenti Specificato(Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified, DESNOS). Spesso definito semplicemente trauma complesso.
• Disturbo Traumatico dello Sviluppo(Developmental Trauma Disorder, DTD);
• Sottotipo Dissociativo del PTSD (DID, depersonalizzazione/derealizzazione, amnesia dissociativa).

Breve storia del PTSD

La moderna comprensione e definizione degli effetti del trauma inizia con l’introduzione del concetto di PTSD, inserito nel DSM-III nel 1980 dai clinici che stavano trattando i veterani di guerra del Vietnam (Andreasen, 2010).

La formulazione della diagnosi di PTSD è stata basata sui sintomi (p.e., flashback ricorrenti, evitamento dei ricordi legati agli eventi traumatici, ecc.) non tenendo conto, però, delle specifiche circostanze in cui il sopravvissuto ha sperimentato la diretta minaccia alla sicurezza personale. In altre parole, non conta se l’evento scatenante sia un tornado, un incidente d’auto, un’aggressione fisica, una violenza sessuale o domestica per formulare una diagnosi di PTSD.

Un paziente che ha avuto un solo incidente d’auto può sviluppare PTSD, nonostante possa presentare dei sintomi diversi da coloro che hanno subìto, ad esempio, ripetutamente degli abusi all’interno di una relazione o rispetto ai sopravvissuti a differenti forme di tortura.

Judith Herman, docente di psicologia clinica presso l’Università di Harvard, è stata la prima a richiamare l’attenzione sulle conseguenze del trauma che si verifica nel contesto delle relazioni interpersonali, specialmente affettive, e che si prolunga nel tempo. Nel suo libro “Guarire dal Trauma” (1997), ha proposto la diagnosi di Disturbo Post traumatico da Stress Complesso (C-PTSD).

Disturbo Post traumatico da stress complesso

Con la pubblicazione dell’undicesima edizione dell’International Classification of Diseases (ICD-11), l’Organizzazione Mondiale della Sanità (2018) ha ufficialmente riconosciuto il C-PTSD come diagnosi vera e propria, sebbene questo concetto fosse già ampiamente utilizzato nel campo del trauma da psichiatri, ricercatori, psicologi e psicoterapeuti. Il C-PTSD differisce dal PTSD in quanto, come detto, prende in considerazione traumi severi, prolungati e ripetuti nel tempo, in particolare intercorsi nell’ambito di relazioni interpersonali e che determinano  l’insorgenza di sintomi quali:

• auto-lesionismo;
• rabbia esplosiva e difficoltà nel regolare le emozioni;
• amnesia specifica sugli eventi traumatici;
• vergogna;
• preoccupazione o ripetuto fallimento delle strategie di auto-protezione;
• problemi persistenti nel formare e mantenere relazioni sociali.

Tutti questi sintomi non erano, all’epoca,  descritti dal DSM nel quadro sintomatologico del PTSD, per questo si è ritenuto necessario codificare e introdurre un differente disturbo, il C-PTSD (Emerson, 2015).

Successivamente i professionisti della salute mentale hanno, inoltre, iniziato a notare una connessione tra i sintomi complessi presentati in età adulta e le esperienze traumatiche infantili, denominando un nuovo disturbo, il Disturbi da Stress Estremo Non Altrimenti Specificato (Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified, DESNOS) la cui codificazione trae origine dall’esperienza clinica del trattamento delle persone traumatizzate.

Il trauma complesso

Il DESNOS viene clinicamente inserito nel milieu clinico che prende il nome di trauma complesso, diventandone un sinonimo nella pratica clinica, e descrive gli effetti “a cascata” dell’interazione tra l’esposizione all’esperienza traumatica, l’impatto della stessa e le conseguenti strategie maladattive messe in atto dalla vittima (Spinazzola et al., 2013). Un’esperienza traumatica, infatti, potrebbe determinare, il presentarsi di più esperienze traumatiche successive.

Un esempio rappresentativo di questi effetti a cascata è il caso ipotetico di un bambino che viene abusato/maltrattato a casa, e che per questa ragione salta regolarmente la scuola perché non vuole che qualcuno veda, ad esempio, le sue contusioni. E’ possibile, allora, che per le ripetute assenze venga bocciato e debba recuperare l’anno.

A questo punto potrebbe diventare oggetto di discriminazione e ostracismo da parte dei pari, oltre a essere giudicato negativamente dagli adulti. Ciò, dunque, potrebbe indurre la messa in atto di comportamenti ad esempio antisociali da parte del bambino.

Per quanto spiegato sopra alcuni dei principali sintomi che si riscontrano tipicamente in adulti sopravvissuti ad abuso e neglect durante l’infanzia sono:

• isolamento sociale;
• reticenza al contatto fisico;
• problemi di comprensione/descrizione degli stati interni;
• alterazione degli stati di coscienza;
• abuso di sostanze;
• problemi di percezione acustica e visiva;
• emozioni quali vergogna e colpa.

Al giorno d’oggi il DESNOS è scomparso dalla classificazione DSM-5 per essere sostituito da due categorie “residuali” (cioè che racchiudono tutte quelle manifestazioni post-traumatiche non meglio descrivibili dagli altri disturbi), ossia i Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti con altra specificazione/senza altra specificazione.

Una delle ragioni alla base di questo cambiamento è che si è riconosciuto che alterazioni durature delle emozioni (ad esempio, ottundimento, umore disregolato, prevalenza di emozioni negative) e delle cognizioni (come credenze negative su di sé, gli altri e il mondo, alterazioni della memoria) fossero in realtà molto comuni nelle persone che sviluppavano il PTSD; pertanto, alcuni sintomi precedentemente considerati caratteristici del DESNOS sono diventati in seguito parte integrante del PTSD.

Gli effetti del trauma protratto

Un ulteriore sviluppo nella classificazione clinica ha visto la codificazione del DTD, inteso come una cornice teorica che fa riferimento alle persone che sono state esposte a un trauma prolungato nel tempo nel contesto delle relazioni (come per il C-PTSD) ma durante l’infanzia, quindi all’interno di una relazione sbilanciata, caratterizzata da dislivello tra le parti, tra adulti che detengono il potere e bambini incapaci di difendersi. Il DTD include sintomi come (D’Andrea et al., 2012):

• disregolazione emotiva e comportamentale;
• disturbi dell’attenzione e della consapevolezza;
• disturbi del comportamento;
• distorsione della percezione di sé;
• difficoltà interpersonali.

Infine, la diagnosi di PTSD ha subito numerosi cambiamenti anche nel DSM-5 (APA, 2013); il PTSD non è più considerato un disturbo d’ansia, ma è stato riclassificato come un Disturbo Trauma e Stress-correlato. Tra i cambiamenti si annovera anche l’aggiunta del Sottotipo Dissociativo. Quest’ultimo si applica alle persone che soddisfano pienamente i criteri per il PTSD e che presentano anche sintomi di derealizzazione (vale a dire, percepire il proprio mondo o ambiente come non reale) e/o depersonalizzazione (vale a dire, percepire se stessi come non collegati o reali). E’ possibile che il sottotipo dissociativo, che rientra nella classificazione ufficiale, si riveli in futuro come il sottotipo diagnostico che incorpora molti dei sintomi descritti dalla Herman.

Il PTSD si configura dunque come un disturbo eterogeneo, complesso, in continua evoluzione nella classificazione per le sue molteplici sfaccettature. Molte sono ancora le strade da percorrere per raggiungere una sua piena comprensione clinica. Nelle sezioni a seguire illustreremo le principali conseguenze psicologiche e fisiche del trauma, in particolare del trauma complesso da abuso, i sintomi, la comorbilità, i principali approcci terapeutici, in un percorso ragionato che ne delinei al tempo stesso una visione d’insieme e del particolare.

Fonte: Istituto A.T. Beck

Riferimenti

• Andersen, N.C. (2010). Posttraumatic stress disorder: a history and a critique. Annals of the New York Academy of Sciences, 1208, 67-71;
• D’Andrea, W., Ford, J., Stolbach, B., Spinazzola, J. & van der Kolk, B.A. (2012). Understanding interpersonal trauma in children: why we need a developmentally appropriate trauma diagnosis. American Journal of Orthopsychiatry, 82(2): 187-200;
• Emerson, D. (2015). Trauma-Sensitive Yoga in Therapy. Bringing the body into treatment. W.W. Norton & Company;
• Spinazzola, J., Habib, M., Knoverek, A., Arvidson, J., Nisenbaum, J., Wentworth, R. & Kisiel, C. (2013). The heart of the matter: Complex trauma in child welfare. CW360° Trauma-Informed Child Welfare Practice.